Online schade declareren

vul ons schadeformulier in

Heeft u schade gemaakt of wilt u schade verhalen?

Vul dan ons online schadeformulier volledig in en wij zullen uw aanvraag zo snel mogelijk in behandeling nemen.

Vul uw gegevens in*
Polisnummer
Soort verzekering
Verz. nemer*
Voorvoegsel Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Plaats Postcode
Telefoon*
Mobiel
Giro-/Banknummer*
BTW aftrek*
- Ja
- Nee
1. Is de schade al gemeld?*
- Nee
- Ja
Indien Ja, schademelding wanneer en aan wie?
2. Bent u elders tegen deze schade verzekerd?*
- Nee
- Ja
Indien Ja, noteer verz. bedrag en Maatschappij
3. Schade datum*
MM slash DD slash JJJJ
Adres en plaats van de schade*
Straat + huisnummer Plaats Postcode
Tijdstip schade

: Uren

Minuten
Zijn er sporen van braak?*
- Ja
- Nee
Oorzaak van de schade / omschrijving van de toedracht:
4. Beschadigde en/of vermiste voorwerpen
Merk, type, naam (evt. volgnr. polis) Bouwjaar Aankoopdatum Aankoopbedrag Schatting van de schade
5. Is de schade herstelbaar?*
- Ja
- Nee
Indien ja, voor welk bedrag (in euro's)
6. Wie voert de reparatie uit?
7. (Plezier)vaartuig
- Varend onder zeil
- Doorlopend bewoond
- Varend op motor
- Deelnemend wedstrijd
- Verhuurd
- Gemeerd
8. Door wie werd de schade veroorzaakt?
9. Waar werd aangifte gedaan?
- Politie
- Militaire politie
- Hotel
- Camping
- Vervoersonderneming
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres aangiftemelding
Straat + huisnummer Datum Plaats Tel Nr. Postcode
10. Getuigen
11. Kan naar uw mening de schade o een ander verhaald worden?
Lijst
Verzekerd bij: Polisnummer:
12. Schade aan anderen (aansprakelijkheid)
- Particulier
- Zakelijk
- Letsel
- Materiële schade
Gegevens benadeelde*
Naam
Adres*
Straat + huisnummer Plaats Postcode
Telefoon
Geboorte datum
MM slash DD slash JJJJ
Bankrek. nr
Relatie tot schadeveroorzaker
Aard letsel en/of materiële schade
Is benadeelde zelf verzekerd?
- Ja
- Nee
Indien ja, bij wie verzekerd?
Polisnummer
Schade daar gemeld
- Nee
- Ja
Datum schademelding
MM slash DD slash JJJJ
Datum
MM slash DD slash JJJJ
Naar beste weten en overeenkomstig de waarheid ingevuld
Plaats
Datum
MM slash DD slash JJJJ
Uploaden foto's
Toegestane bestandstypen: jpg, gif, pdf, png, jpeg, doc, docx, xls, xlsx, Max. bestandsgrootte: 2 MB.
Toestemming*
Ik ga akkoord met het privacybeleid.

Staat u op het punt een hypotheek af te sluiten?

Wij vertellen u graag alles over de verschillende mogelijkheden voor nu en in de toekomst.

Merk, type, naam (evt. volgnr. polis)	Bouwjaar	Aankoopdatum	Aankoopbedrag	Schatting van de schade

Verzekerd bij:	Polisnummer:

Trifin Adviesgroep B.V.
Industriestraat 15C	T. 074 – 259 40 50
7622 AV Borne	F. 074 – 259 40 40
	E. info@trifin.nl
Postbus 241
7550 AE Hengelo Ov	KvK 08131479